Veserák

A vese rosszindulatú tumorai közül a vesesejtes rák a leggyakoribb. Az összes rosszindulatú daganat 2-3 %-át teszi ki a veserák, az urológiai rosszindulatú daganatok között a harmadik leggyakoribb. Tünettanában nincs különbség a vese egyéb rossz- és jóindulatú daganatai között. Az érintett oldalon hasi, deréktáji panaszokat okozhatnak, de gyakran nagyméretű, 8-10 cm átlagos átmérőt meghaladó vesedaganatok is tünetmentesek maradhatnak. Mikroszkóppal látható vérvizelés, vagy amennyiben a vese üregrendszerébe tör a tumor, szemmel látható vérvizelés lehet az első jel. A vesevezetéket elzáró véralvadék vesegörcsöt okozhat. Napjainkban a diagnózis általános kivizsgálás, vagy más betegség céljából végzett képalkotó, általában hasi ultrahang vizsgálat eredményeként derül ki. Ritkán lesoványodott, vérszegény, elesett betegnél, állapotromlás, áttét okozta csontfájdalom miatt induló tumorkutatás során fedezzük fel.

A veserákokkal kapcsolatban az elmúlt években mind a diagnosztikában, mint a műtéti ellátásban, mint a gyógyszeres terápiában is nagy fejlődésnek lehetünk tanúi. A diagnosztikában egyre precízebb eredményeket kapunk a kontrasztanyagos CT vizsgálatoktól, illetve az MRI-vizsgálatokkal. Műtéti megoldások között tért hódít a laparoszkópia, amikor elkerülhető a nagy hasi metszés. Másik hatalmas fejlődési irány az, hogy az esetek legnagyobb részében igyekszünk az érintett vesét megmenteni és csak a daganatot leoperálni a beteg szervről (szervmegtartó sebészet).

Gyógyszeres terápiák közül az újdonságok az úgynevezett biológiai kezelések, amelyek célzott onkológiai terápiáknak felelnek meg. Mind tablettás, mind infúziós készítmények rendelkezésre állnak. Ezeket a hatóanyagokat akkor vetjük be, ha a daganat olyan áttétet okozott, amit nem lehet sebészíleg eltávolítani, vagy a daganat mérete-helyzete miatt nem operálható. 2016 óta az áttétes betegeknél további újdonságot jelentenek a speciális immunterápiák.

Hólyagrák

A második leggyakoribb urológiai rosszindulatú daganat. A vezető tünete a véres vizelet, mely visszatérően jelentkezhet, gyakran alvadék darabokat is tartalmaz. A belső húgycsőnyílás közelében elhelyezkedő daganatok nehézvizelést, gyakori, fájdalmas vizeletürítést is okozhatnak. Az vesevezetékek beszájadzását beszűrő daganat esetén a felső húgyútakban pangás, gyulladás, következményes deréktáji fájdalom jön létre. Későn felfedezett esetekben teljes vizeletelzáródást, míg a mindkét vesevezetéket beszűrő esetekben a vizelet teljes hiánya, húgyvérűség, veseelégtelenség jöhet létre. Diagnózisának első lépései a fizikális vizsgálat, vizeletvizsgálat és hasi ultrahangos vizsgálat. Pontosabb diagnózishoz és műtéti kivizsgáláshoz szükséges a hólyagtükrözés, amikor a hólyagban egy műszer segítségével körbenézünk. Végleges diagnózist csak a húgycsövön keresztül végzett műtét alatt eltávolított daganat szövettani feldolgozása után születik.

A hólyagtumor húgycsövön keresztüli sebészi kezelése mind az elsődleges, mind pedig a visszatérő (recidív) tumor esetében lehetséges. E beavatkozás többnyire gyógyító, kuratív céllal történik, de szolgálhatja a pontos patológiai diagnózis felállítását is. A TUR a tumor hólyagba betüremkedo részének kimetszésén túl, a tumoralap és a határos normál szövet (beleértve az izomréteget) eltávolítását is magába foglalja. A műtétet endoszkópos módszerrel a cisztoszkóphoz hasonló műszerrel lehet elvégezni. Az úgynevezett rezektoszkóp abban különbozik a cisztoszkóptól, hogy egy revolverrel, a műszer végén elhelyezkedo U-alakú vágó kacsot lehet mozgatni. Ebbe a vágó kacsba elektromos áramot vezetve – amit egy lábpedállal lehet szabályozni – a hólyagban lévő szövetek leszeletelhetőek, illetve a vérzések elektrokoagulálhatóak. Ily módon hasi sebzés nélkül, akár több centiméteres daganatok is eltávolíthatóak apró 5-8 mm-es szövetdarabonként. Mindezen szövetrészek pathológiai vizsgálata során a tumor kiterjedésének legnagyobb mélységéről valamit a tumor differenciáltsági fokáról kaphatunk információt. A hólyagtumor transzuretrális sebészi műtéte a leggyakoribb urológiai beavatkozások közé tartozik, de sok esetben magas felkészültséget és kihívást jelent a sebész részéről. Ilyen a nagyméretű, vagy multifokális daganat műtéti eltávolítása. Kifejezetten nehéz a műtét, ha a hátsó falon, vagy a mellső fal – kupola áthajlásában helyezkedik el a tumor, mert sebészileg így nehezebben megközelíthető. Hasonlóan nehéz és egyben veszélyes az operáció, ha a daganat az oldalfalon az úgynevezett obturátor régióban helyezkedik el. Ilyen esetben az elektromos áram hatására annak ellenére, hogy a műtét spinális anesztéziában zajlik, a láb akaratlan rángásai nehezítik a precíz reszekciót és fokozzák a hólyag átlyukadásának esélyét.

A prosztata jóindulatú daganata

A prosztata jóindulatú daganatát a szövettani kép alapján benignus prostata hyperplasiának (BPH) nevezték el. Az urológiai szakrendeléseken legtöbbször ezzel a betegséggel találkozunk. Kialakulásának pontos oka még ma sem ismert, több elmélet létezik. A férfihormonnak a tesztoszteronnak, és aktív formájának, a dihidrotesztoszteronnak a hatását egyik sem kérdőjelezi meg.

Az első tünetek 50 év feletti férfiakban kezdődnek jelentkezni és a kor előrehaladtával, bár nem egyforma súlyosággal, szinte mindenkinél kimutatható. Jellemző módon a vizelet sugara vékonyodik, ereje gyengül. Éjszaka egyre többször kell kimenni, a vizelet nehezebben indul és érezhető, hogy a hólyag tud nem teljesen kiürülni.

Végül teljes vizeletrekedés lép fel. Ez gyakran ijesztő, hirtelen jelentkező, nagy fájdalmat okozó tünet, amit a sürgős hólyagkatéterezés -amikor egy gumicsövet vezetünk fel a hólyagig- azonnal megszüntet.  Hosszú ideje tartó betegség mellett gyakori a húgyúti gyulladás, előfordul a hólyagkövesség. 

A vizeletcsepegésnek egy speciális formája az úgynevezett túlfolyásos inkontinencia (ischuria paradoxa) is a BPH súlyos, késői stádiumának a tünete. A jóindulatú prosztatanagyobbodás kezelésére az évezredek óta ismert gyógyhatású készítmények és ezek modern kiszerelései mellett, az 1990-es évekig csak a különböző műtéti megoldások voltak alkalmazhatóak. Jelenleg a benignus prostata hyperplasia kezdeti stádiumában alkalmazható gyógynövény készítmények (fitoterapetikumok (tökmagolaj-Peponen, törpe fűrészpálma-Strogen Uno, Prostamol Uno, csalángyökér, rozspollen-Pollstimol, liliomgyökér, afrikai szilva gyümölcsének kivonata-Tadenan, aranyvessző kivo­nata-Prostazin) mellett, két különböző hatásmechanizmusú gyógyszercsoport, a hólyagnyaki és prosztatában futó húgycsőszakaszra ható simaizomlazító hatású – alfa receptor blokkolók (alfuzosin, tamzulosin, terazosin, doxazosin) – és a tesztoszteron-dihirotesztoszteron átalakulást gátló – 5-alfa-reduktáz bénítók (finasterid, dutasterid) – állnak rendelkezésre.

Ez utóbbi a prosztata méretének lassú csökkenését okozva enyhíti a tüneteket.

Jóindulatú prosztata megnagyobbodás gyógyszerei:

  • gyógynövények (fitoterapetikumok): tökmagolaj, törpe fűrészpálma, csalángyökér, rozspollen, liliomgyökér, afrikai szilva, aranyvessző kivo­nata
  • alfa receptor blokkolók: alfuzosin, tamzulosin, terazosin, doxazosin
  • 5-alfa-reduktáz bénítók: finasterid, dutasterid

Jóindulatú prosztata megnagyobbodás műtéti megoldása

Amennyiben a gyógyszeres kezeléstől terápiás siker nem érhető el, vagy már nem hatékony a jóindulatú prosztata megnagyobbodás műtéti megoldása mellett döntünk. A prosztata méretének függvényében két műtéti típus közül választhatunk. Az egyik a húgycsővön keresztül végzett endoszkópos beavatkozás (Prosztata Transurethrális Rezekció = TURP), a másik – nagyobb térfogat (60 ml felett) – esetén ajánlott – nyílt műtéti behatolásból végzett transvesicalis prostatectomia (hólyagon keresztüli prosztata eltávolítás). Mindkét beavatkozásnak van előnye és hátránya is a másikhoz képest, de fontos annak ismerete, hogy ezeknél a műtéteknél nem az egész prosztata, csak a húgycső körüli megnagyobbodott mirigystruktúra kerül eltávolításra.

Prosztatarák

A leggyakoribb urológiai rosszindulatú daganat. 50 év felett, az életkorral A prosztatarák a leggyakoribb urológia roszzindulatú daganat. 50 felett, az életkorral arányosan nő az előfordulása.

Magyarországon a statisztikák alapján a férfiak daganatos halálozási listáján a negyedik helyen van, évente több mint 1400 beteg halálát okozza. A prosztatarák tünetmentesen alakul ki és növekszik, ezért korai felismerése, gyakorlatilag csak szűrővizsgálattal lehetséges. Az így felfedezett daganatokat nagyon jóeséllyel lehet gyógyítani.

A kezelést mindig az adott beteghez kell választani, mert nagyon sok tényezőtől függ az, hogy milyen terápiától várhatjuk a legjobb eredményt. Van, amikor a műtét van, amikor a sugárkezelés és van, amikor a gyógyszeres, hormonális, vagy kemoterápia ígérkezik a jobb választásnak.

A szűrés során a prosztatát végbélen keresztül megtapintjuk, vizsgálva azt, hogy van-e benne göb, vagy tömöttebb, kemény terület. A szűréshez hozzá tartozik a prosztata specifikus antigén (PSA) szintjének vérből való meghatározása és a prosztata méterének ultrahangos vizsgálat során való értékelése.

Az emelkedett PSA nem jelenti azt, hogy a betegnek prosztatarákja van, de a gyanú miatt mindenképpen szükséges urológiai szakvélemény, mert ha más ok nem magyarázza a magasabb értéket, akkor további diagnosztikai lépések szükségesek. A PSA-nak nincs „normál értéke”, laboronként más-más felső határt adnak meg (általában 3-4 ng/ml). Emelkedett PSA-t okozhat a prosztata jóindulatú daganata, a kornak megfelelő prosztatanagyobbodás, húgyúti- és prosztatagyulladás, urológiai műszeres beavatkozások a mintavétel előtt és sokak szerint a vérvétel előtti prosztatavizsgálat is emeli az értékét. Nagyon fontos tudni, hogy a PSA nem prosztatarák specifikus, tehát nem csak a prosztatarák termeli, hanem prosztata specifikus, a prosztata normál sejtjeiből is származik. A tapintás és a PSA csak a gyanút állítja fel, a rák diagnózisát csak a szövettani eredmény mondja ki. Jelenleg a napi klinikai gyakorlatban nincs jobb módszer a diagnosztikában, bár nagy igény mutatkozik pontosabb tumor marker kifejlesztésére. Biztosabb módszerrel a biopsziák (szövettani mintavételek) számát lehetne csökkenteni. Időnként amikor a szövettani eredmény nem mutat rákot, de a PSA tartósan magas marad, vagy tovább emelkedik, arra kényszerülünk, hogy a mintavételt megismételjük. Az előbbi okok miatt vezették be a prosztatarák gén (PCA3) vizsgálatát a prosztata masszázs utáni vizeletből, illetve a Pro-PSA vérből való analízisét. Annak ellenére, hogy ezeknek a vizsgálatoknak a specifitása magasabb, a daganat kimutatását érdemben nem tudták befolyásolni, jelenleg csak egy további pontosításnak számítanak, a szövettani mintavételt nem helyettesítik. A PSA vizsgálatot urológus javaslatára a társadalombiztosító téríti, a másik két vizsgálat térítésköteles.

A szövettani vizsgálatot, helyi érzéstelenítés után, végbélen keresztül végezzük, egy speciális hosszúkás, vékony, kb. mutatóujjnak megfelelő vastagságú ultrahangos vizsgáló segítségével. A vizsgálófejben van egy csatorna, amin keresztül lehet vezetni egy tűt, ami egy erre a célra kifejlesztett biopsziás pisztolyhoz csatlakozik. A tű helyzetét az UH készüléken pontosan lehet követni, így a megfelelő helyről vehető a minta, míg a rugós pisztoly 1/1000 másodperc alatt “kivesz” egy kb. 6-10×0,5 mm-es szövetmintát. Miután a prosztataráknak nincs biztos jele az ultrahangvizsgálat során, így a mintákat több helyről, a prosztata széli részeiről kell végezni, mert a daganat 95%-ban innen indul ki. A jelenlegi szakmai szabályok szerint a mintavételek száma a prosztata méretétől függően 8-10 szelet, így a biopsziás beavatkozás gyakorlott kézben kb. 10 percig tart. Nagyon fontos, hogy előtte antibiotikumot kell adni, ezzel megakadályozandó a prosztata befertőződését. Az átmenetileg jelentkező véres vizeleten, ritkán nehezített vizeleten és az ejakulátum elszíneződésén kívül nem kell más mellékhatásra számítani. A betegség felismerésére gyakran nehezített vizelés miatt kerül sor, de ezt az ebben a korosztályban gyakori, a rák mellett is fennálló jóindulatú prosztatanagyobbodás (BPH) okozza. Késői esetben a rák önmagában is okozhat nehézvizelést, vizeletelakadást, visszatérő hólyaghurutot. A húgycsőbe, hólyagba tört daganatnak véres vizelet és erős vérzés is lehet tünete. A prosztatarák elsősorban a kismedence nyirokcsomóiba, a csontokba és a tüdőbe ad áttétet. Nem ritka, hogy az áttétek okozzák az első tüneteket. Így csontfájdalom, a nyirokcsomók okozta egyoldali, vagy kétoldali vesevezeték-elzáródás, követkeményes veseelégtelenség, állapotromlás, vérszegénység, gyengeség jelentkezhet. A nyirokkeringés zavara miatt alsóvégtagi vagy herezacskó duzzanat léphet fel.

Az elmúlt évekhez hasonlóan továbbra is a prosztatarákkal kapcsolatban jelenik meg a legtöbb új információ az urológiai daganatok közül. Ez a tendencia több okra vezethető vissza, ami közül minden bizonnyal a legfontosabb, hogy a leggyakoribb urológiai malignomáról van szó. Mindemellett nem lehet csak a magas incidenciára visszavezetni azt, hogy rengeteg fontos új ismeretekkel gyarapodhattunk. A prosztatarákkal foglalkozó közlemények között természetesen vannak magas evidenciával rendelkező munkák, hosszú időn keresztül zajlott klinikai vizsgálatok és vannak kezdeti, egyelőre biztató eredményeket mutató publikációk. A sokszínűségét a prosztatarákkal foglalkozó közleményeknek az adja, hogy a szerteágazó kutatások között találkozhatunk a szűréstől kezdve, egészen a metasztatikus kasztrációrezisztens, gyógyíthatatlan beteg fájdalomcsillapításáig foglalkozóval. Régi törekvés a prosztatarák szűrésének fejlesztése az, hogy a PSA alapú szűrés/korai felismerés hatékonyságát növelni tudjuk. Amióta a PSA vizsgálatot bevezették és az urológusok eszköztárába kerülhetett tudjuk, hogy a hatalmas segítség mellett, a hamis pozitív eredmények miatt sok problémának a gyökerét is adja. A cél, hogy a daganat felismerésében magasabb szenzitivitású és specificitású módszer álljon rendelkezésre és lehetőség szerint a klinikailag szignifikáns, nagyobb volumenű és/vagy magas Gleason score-ral rendelkező rákot mutassa ki. Sokak szerint az előrelépést a genetikai vizsgálatok fogják meghozni.

Óriási fejlődésnek lehetünk tanui a prosztatarák műtéti megoldásával (nyílt, idegkímélő, laparoszkópos, robot-asszisztált) és a sugárkezelésének  (külső, belső, intenzitás-modulált, CT-vezérelt, permanens (seed)) vonatkozásában. Nem szabad megfeledkeznünk arról sem, hogy egyre több nagy betegszámú és hosszú ideje futó vizsgálat domborítja ki az „aktív követés” előnyét bizonyos betegcsoportnál (alacsony rizikójú, kis térfogatú, 70 év felett).

Sok vizsgálat történik a műtét és sugárkezelés hatékonyságának összehasonlítása céljából, de az eredményeket befolyásolja, hogy nagyon nehéz homogén betegségcsoportokat képezni, így korrekt következtetéseket levonni. A randomizált klinikai vizsgálatok alapján a radikális prosztatektómia jobbnak tűnik az obszervációhoz képest a prosztatarákos betegek többségében, főként a fiatalabb és közepes/magas rizikójú férfiaknál. Továbbá az is igaz, hogy jelenleg nincs randomizált klinikai vizsgálattal bizonyított evidencia a radioterápia előnyére az obszervációhoz képest. Korai megfigyeléses vizsgálatok radikális prosztatektómiát előnyösebbnek találták, a sugárkezelésnél a szervre lokalizált stádiumban, különösen, ha szigorúan alkalmazták az onkológiai végpontokat. A legfrissebb adatok alátámasztják a prosztatektómia előnyét a fiatalabb, közepes vagy nagy rizikójú daganattal kezelt betegeknél. Ez az a csoport, akik leginkább veszélyeztetettek a betegség későbbi progressziójára.

A gyógyszeres terápiában is ugrásszerű előrelépéseknek vagyunk tanúi és a betegekkel együtt haszonélvezői. 2­010 óta a kasztrációrezisztens prosztatarák kezelésében az eddig arany standardnak tekintett taxán kezelés mellett öt új készítmény áll az uro-onkológusok rendelkezésére.

2010 előtt még nem gondolhattuk, hogy a metasztatikus kasztrációrezisztens prosztatarákos betegeinken több gyógyszerkészítménnyel segíthetünk. Ma már az életüket hosszabbíthatjuk meg, fájdalmaikat csökkenthetjük és a tünetmentes idejüket tudjuk kitolni. Jelenleg abban a szerencsés helyzetben vagyunk, hogy abban várunk segítséget a klinikai vizsgálatoktól, hogy melyik hatóanyagot válasszuk a többi ellenében, hisz önállóan mind az 5 készítmény bizonyította hatékonyságát. Olyan prediktív választ meghatározó faktorokra lenne szükség, amelyek abban adnak eligazítást, hogy az adott prosztatarákos sejtvonalnál melyik molekula a hatékonyabb. Jelenleg ilyen markerrel, amit a klinikai gyakorlatban általánosan alkalmazhatunk még nem rendelkezünk. Új gyógyszerek / hatóanyagok: Zytiga (abirateron-acetat), Xtandi (enzalutamid), Xofigo (alfaradin, rad-223), Jevtana (cabazitaxel), Provenge (sipuleucel-T).

Hímvesszőrák

A hímvessző rosszindulatú daganatos megbetegedése ritka, hazánkban évente 50-60 új esetet diagnosztizálnak. A hímvesszőrák (péniszrák) megtekintéssel, fizikális vizsgálattal felismerhető, de biztos diagnózist ennél a daganatnál is csak a szövettani vizsgálat ad. Vizelési tüneteket, nehézvizelést, csökkent vizeletsugarat, a fitymaszűkülettel társuló, annak talaján létrejövő formája, illetve az előrehaladott, késői, húgycsőbe tört stádiumában okoz. Ilyenkor a húgycsőből vérzés is észlelhető.

A hímvesszőráknak vannak rákelőző állapotai, amit a makkon, vagy a fitymán különböző megjelenésű, színű, felszínű, általában hosszú ideig fennálló, egyéb gyógyszeres kezelésre nem reagáló elváltozások jellemeznek. Feltétlenül fontos az urológiai vizsgálat, mert csak a szemrevételezés és tapintás után lehet véleményt mondani.

A hímvesszőrákok többsége laphámrák (95 %). A hímvesszőrák kialakulásában nagy a szerepe a fitymaszűkületnek, a rossz tisztálkodási szokásoknak és egyre több szakvélemény szerint a HVP virus jelenlétének is. Korai felismeréssel teljes gyógyulás, hosszútávú túlélés biztosítható. Az elmúlt évek nagy eredménye, hogy tért hódít a szerv-megtartó sebészet. Ez azt jelenti, hogy időben felfedezett betegség esetén nem kell a hímtagot amputálni, hanem részleges kimetszéssel a teljes csonkolás elkerülhető. Ennek természetesen orvos-szakmai feltételei vannak. A betegség teljes gyógyúlását a nyirokcsomók érintettsége vagy daganat áttét-mentessége fogja meghatározni.

Rizikó faktorok:

  • rossz higénia
  • prolongált smegmakontakt
  • recidiváló gyulladás (phimosis)
  • HPV fertőzés (HPV 16, 18, 31, 33)
  • carcinoma in situ (50%), Basaloid, szemölcsszerű és verrucosus (90%)

Hererák

A fiatal férfiak és gyerekek egyik leggyakoribb rosszindulatú betegsége. A legfontosabb tünete a herén tapintható kemény, fájdalommentes csomó. Bizonyos esetben az egész here tömött tapintatú és mérete megnövekszik. Miután fájdalmat nem okoz a korai felismerésében fontos a rendszeres önvizsgálatnak a szerepe. Az urológiai vizsgálat során a szakember számára a tapintási lelet meggyőző, majd ha a gyanú a here ultrahangos vizsgálata után is fennáll, a műtét kötelező érvényű. A műtét során a herét, mellékherét és a herevezetéket is eltávolítjuk. A hererák a legtöbb esetben gyógyítható, de nagyon fontos a korai felismerés és a műtét után a legmagasabb szintű onkológiai vélemény és szükség esetén további műtéti, kemoterápiás vagy sugárkezelés.

Szerencsére az orvostudomány fejlődése a hererákok kezelési területén is folyamatos. A diagnosztikában a nagyfelbontású ultrahang-vizsgáló készülékeknek óriási a szerepe. A precízebb képalkotáshoz a modern berendezéseken segítségül hívható a szervek és a daganatok keringését vizsgáló technika: a color-Doppler. Ezt az üzemmódot az új készülékek már tartalmazzák.

A műtéti eljárásokban hatalmas újdonságot jelent a szervmegtartó sebészet. Ezt kisméretű daganatok esetén lehet alkalmazni, de csak nagyon szoros indikációval, kizárólag operációs mikroszkópos vezérléssel és mikrosebészeti technikával. Szerencsére ez a módszer már hazánkban is elérhető és nagy  gyakorlattal rendelkező, összeszokott teem esetén biztonsággal elvégezhető. A műtét indikációját urológus, andrológus, uro-onkológus csapat állítja fel. Elsősorban a kisméretű, jóindulatúnak tünő (UH-kép, keringés, tumor-markerek, anamnézis) daganat esetén választható az eljárás. Ezen kívül külön megítélés alá esnek azok az esetek amikor az egyik herét már eltávolították daganat miatt és a másikban is térfoglaló elváltozás alakult ki.

Az uro-onkológiai fejlődés másik nagy vívmánya az, hogy a hererákok műtéte utáni kezelésben egyre gyakrabban van lehetőség a szoros követés választására. Ezt is nagyon szigorú kritérium-rendszer alapján határozza meg az „onko-bizottság” és ha a beteg, illetve a betegsége paraméterei megengedik, akkor a kemoterápiás kezelés elkerülhető. Fontos megjegyezni, hogy csak a hererákok kezelésében nagy gyakorlattal rendelkező uro-onkológus vállalhatja fel a kezelésnek ezt a változatát.