Az asszisztált reprodukciós eljárások forradalmasították a férfiak súlyos nemzőképességi zavara miatt jelentkező meddőség kezelését. Manapság a házaspárnak még a nagyon gyenge spermaparaméterek esetén sem kell lemondani a genetikai utódról. Három eljárást alkalmaznak: az intrauterin inszeminációt (IUI), az in vitro fertilizációt (IVF) és az intracitoplazmatikus spermium injekciót (ICSI). Ez utóbbi egyre gyakrabban válik világszerte a kezelés fő stratégiájává. A kezelésekre asszisztált reprodukciós központok létesültek, ahol a házaspár részletes kivizsgálása után állítják fel a kezelési tervet.
Amennyiben a férfi oldalon van a hiba mindenképpen andrológiai vizsgálat és szakvélemény szükséges ahhoz, hogy az asszisztált reprodukció melyik formáját érdemes választani. A klasszikus sperma-paraméterek mellett, lehetőségünk van a spermiumok funkcionális vizsgálatára is. Ez sokszor segítséget jelent a differenciáldiagnosztikában, illetve nagy a jelentősége abban hogy az Andrológus melyik mesterséges megtermékenyítő módszert tudja leginkább ajánlani a házaspárnak. Ezek köző a vizsgálatok közé tartozik: DNS fragmentáció vizsgálata, Szabadgyökök vizsgálata ( ROS ), Akroszóma reakció vizsgálata, Leukospermia – immunfestéses részletes leukocita analízis, IL6/IL8 cytokinek vizsgálata, HBA teszt (az összes teszt részletes leírása megtlálható a „Férfi meddőség” fejezetben).
Az inszemináció (ondóbevitel)
Az inszemináció során az ondót mesterségesen juttatják be a méhnyakba vagy a méhüregbe, ezt követően a petesejt a női szervezeten belül a szokásos módon termékenyül meg. Előzetes gyógyszeres felkészítés és az érlelődő petesejtek gyakori ultrahangos vizsgálata után a megfelelő időpontban kinyert és speciálisan kezelt ondót használják e célra. Az inszemináció végezhető a férj ondójával (homológ), illetve ennek hiányában idegen ondóval (heterológ). Ez viszonylag gyors, olcsó és fájdalommentes beavatkozás.
In Vitro Fertilizáció-Embrió Transzfer (IVF-ET)
Ez az úgynevezett lombikbébi eljárás, amelynek a közhiedelemmel ellentétben nincs semmi köze a lombikhoz. Itt a szervezeten kívül történik a petesejt megtermékenyítése. Mivel ez a kezelési mód rendkívül bonyolult és költséges, időigényes és nem kockázatmentes, csak végső megoldásként jöhet szóba. Először egy alapos, férfira és nőre is kiterjedő vizsgálaton kell átesnie a párnak. Ezután komplex gyógyszeres előkészítés következik. Természetes körülmények között csak egy petesejt érik meg havonta, ám nagyobb sikerrel kecsegtet az IVF-ET beavatkozás, ha hormonkezelés eredményeként több petesejt nyerhető egy ciklusban. Az előkészítő szakasz végén rendszeresen ellenőrzik (hüvelyi ultrahanggal) a petesejtek növekedését. Ha elérték az optimális nagyságot (ehhez kb. 2 hétre van szükség), egy ultrahang vezérelte tű segítségével leszívják az érett petesejteket (ez a punkció), melyeket azonnal speciális táptalajt tartalmazó csészébe helyeznek. Ekkor adják hozzá az ondót, így “testen kívül” történik meg a megtermékenyítés. Körülbelül 48 órára van szükség ahhoz, hogy a megtermékenyülés és a sejtosztódás bekövetkezzen. Csak a szabályosan osztódó megtermékenyített petéket, az ún. magzatkezdeményeket, vagy préembriókat juttatják vissza a méh meghatározott helyére (ezt hívják embrió transzfernek). A punkciót helyi érzéstelenítéssel, vagy enyhe altatásban végzik, a transzfernél egyikre sincs szükség. A visszaültetés után 2-3 héttel már kiderül, hogy sikeres volt-e a beültetés. A bekövetkező terhesség lezajlása a továbbiakban megegyezik a természetes úton létrejöttével.
Mikromanipulációs módszerek
ICSI, Asszisztált hatching
Az ICSI (intracitoplazmatikus spermium injekció) eljárást a megtermékenyülés elősegítésére alkalmazzák, úgy hogy professzionális körülmények között mikroszkóp alatt közvetlenül a petesejtbe juttatják az ondósejtet. A másik módszert akkor alkalmazzák, ha a petesejt fala túlságosan vastag, és a hímivarsejt nem képes áthatolni rajta. Egy parányi vágást ejtenek a sejtfalon, megkönnyítve ezzel a spermium útját.
TESE (Sebészi spermiumnyerés)
Ezen eljárások révén beszűkült, illetve hiányzó ondótermelődés esetén is lehetséges a lombikbébi eljáráshoz elegendő számú spermium kinyerése. Amikor az ejakulatum nem tartalmaz ondósejtet (azoospermia), vagy olyan alacsony számban, és rossz szerkezeti minőségben, hogy még IVF, vagy ICSI formájára sem alkalmas a minta, ezen andrológiai műtéti eljárások még eséllyel kecsegtetnek. Ilyenkor a heréből, vagy a mellékheréből mikrosebészeti úton nyerjük ki a spermiumokat és/vagy különböző érési fázisban lévő spermakezdeményeket, amelyek tenyésztése után a megfelelő fejlettségi szintig, a későbbiekben felhasználhatóvá válhatnak az előbbiekben vázolt módszerek segítségével. Természetesen egy azoospermiás (nincs ondósejt az ejakulátumban) férfinél előre nehéz megjósolni, hogy a műtéttel kinyert hereszövetek között lesz-e genetikai utód létrehozására alkalmas spermium. A leggyakrabban akkor találunk spermiumokat, amikor a meddőség oka az ondóúti elzáródás, tehát van spermiumtermelés, csak nem tud “kijutni” az ondóval. A másik eset, amikor úgyan károsodott a hereszövet spermiumtermelő mükődése, de nem teljesen és egy-egy területen megmaradt az úgynevezett fokális spermiogenezis. Ezeknél a férfiaknál a műtéttel nyert spermiumokkal terhesség hozható létre, egészséges utódot tudnak nemzeni. A második betegcsoportban van hatalmas szerepe egy olyan újdonságnak, amit mikroszkópos sebészi spermiumnyerésnek neveznek. Nagyteljesítményű, professzionális operációs mikroszkóppal fel lehet kutatni azokat a területeket a herén belül, ahol megtermékenyítésre alkalmas spermiumok érnek. A műtét során kinyert hereszövet egy részét szövettani elemzésre küldjük, míg nagyobbik részét szövetbankba, ahol több részre osztják, majd mélyfagyasztva tárolják. Amennyiben a szövettani vizsgálat során megtermékenyítésre alkalmas spermiumokat találtak, akkor nagy eséllyel lehet a későbbiekben, mesterséges megtermékenyítés alkalmazásával felhasználni a felolvasztott spermiumokat. Meg kell említeni, hogy lehetőség van a herebiopszia során nyert spermiumok azonnali felhasználására is, de ebben az esetben a nő szinkron hormonális előkészítése és a petesejtek leszívásával egy időben végzett herebiopszia szükséges.
Azoospermiás beteg kivizsgálása a here-, vagy mellékhere sebészi spermiumnyerés előtt
Amennyiben az első spermavizsgálat során azoospermia (nincs hímivarsejt az ejaculatumban) igazolódik a spermavizsgálatot még egyszer meg kell ismételni. Ezután javasolt általános laborvizsgálaton (vérkép, vesefunkció, májfunkció, ionok, rutin vizelet) kívül, úgynevezett férfi hormon-profil vizsgálat. A férfiak hormonális vizsgálata – (Tesztoszteron, szabad-Tesztoszteron, FSH, LH, prolactin, ösztradiol, TSH) is végezni. Kötelező vizsgálatként tartjuk számon a nemi szervek ultrahangos vizsgálatát és a genetikai háttér elemzésére irányzott citogenetikai vizsgálatot (kromoszóma vizsgálat). További ajánlott genetikai vizsgálat közé tartozik az Y-kromoszóma mikrodeléció -, és a cisztás fibrózis (CF) betegség génjének vizsgálata. A felsorolt vizsgálatok alapján tudja az andrológus megállapítani, hogy milyen ok lehet a háttérben, illetve hogy milyen eséllyel és melyik módszerrel lehet spermiumokat találni a herékben.
Here- és mellékherebioptátum fagyasztása
Herebiopsziás minta mélyfagyasztása: Gondoskodni kell arról, hogy a műtét során kivett mintát a felhasználás (lombik program) idejéig, szövetbankban mélyfagyasztva tárolják. Erre lehetőség van az Asszisztált reprodukciós intézetek közül néhányban (feltétele, hogy ott programban legyen a házastárs), vagy magán szövetbankban. A műtét időpontjáig szükséges a kapcsolatfelvétel és az előszerződés megkötése. Ajánlott szövetbankok: Humancell Kft. www.humancell.hu. és Krio Intézet. www.krio.hu, 1026 Budapest, Kelemen László utca 12.
Mikrosebészeti here- és mellékherebiopszia, spermium nyerés céljából (micro-TESE és MESA)
Jelenleg lehetőség van operációs mikroszkóp segítségével sebészi spermiumnyerésre a heréből, illetve a mellékheréből spermium aspiráció elvégzésére is. Az operációs mikroszkóp alkalmazásával, a szabad szemmel nem látható, de ilyen nagyítás mellett már jól érzékelhetően tágult vagy tágultabb herecsatornácskák célzott mintavétele történik. A módszerrel a sebészi spermiumnyerés nagyobb sikerrel kecsegtet, így azokban az esetekben, amikor az előzetes vizsgálatok „nem-elzáródásos” spermiumhiányt mutatnak, kötelező a mikroszkópos módszert választani. Annak ellenére, hogy a műtét hosszabb ideig tart, speciális tudást igényel, illetve lényegesen költségesebb (alapfeltétele az operációs mikroszkóp és a mikrosebészeti műszerek), a „nem-elzáródásos” esetekben már elsőként választott módszernek ajánlják a nemzetközi szakmai irányelvek. Nem véletlenül, hiszen a sikeraránya 20-25 %-kal magasabb a hagyományos sebészi spermiumnyerésnél.
Mélyfagyasztás
Az úgynevezett spermabankban, mára már a technikai feltételek lehetővé teszik, hogy a préembriókat is mélyfagyasztva tárolják és egy későbbi időpontban használják fel. Amennyiben az egy ciklusban visszaültethető, szabályosan osztódó sejtek száma meghaladja a hármat, úgy azok mélyfagyasztásával a következő ciklusban leegyszerűsödik a beavatkozás.